Des patients surirradiés en radiothérapie

Depuis 1944, on dénombre plus de 9000 incidents nucléaires mineurs déclarés (Niveaux 0 à 3 sur l'échelle INES) dans le monde, dont de plus en plus de cas d'accidents touchant le "petit nuléaire".

Ces derniers événements concernent aussi bien le quidam se trouvant par hasard près du site concerné, qu'un opérateur attaché à une centrale nucléaire ou une entreprise privée s'occupant de stérilisation, ou malheureusement un patient traité dans un hôpital et victime d'un surdosage !
Cette situation devient particulièrement alarmante, car les accidents de radiothérapie peuvent être mortels et nous concerne potentiellement tous. Rappelons deux affaires récentes et toujours en cours pour vous sensibiliser au problème et rappeler ses devoirs à l'Etat.

En Belgique
Le 5 juillet 2007, l'AFCN a révélé que 17 patients ont été irradiés suite à un traitement de radiothérapie incorrect à l'hôpital universitaire de Gand (UZ Gent). Neuf patients sont décédés depuis, mais on ignore si leur décès est lié à cette erreur de traitement.
L’équipe d’inspection pluridisciplinaire confirme que les problèmes survenus résultent d’une erreur au niveau de la localisation de l’irradiation. La dose était correcte, mais elle n’a pas été administrée au bon endroit.
La configuration incorrecte fut cliniquement mise en service le 26 décembre 2005. La première anomalie fut constatée fin août 2006. Un examen au scanner a permis de constater un écart de 1.3 cm au niveau de l’endroit de l’irradiation.
Dans cette forme de radiothérapie, il est crucial que l’irradiation s’opère au bon endroit. Lorsqu’un examen plus détaillé révéla que l’origine se situait au niveau de la combinaison des appareils utilisés, ce système fut immédiatement mis hors service. Aucune irradiation utilisant cette configuration n’a eu lieu depuis septembre 2006. L'enquête est toujours en cours.

En France

Le 7 septembre 2007, la ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, a révélé que 4500 patients ont été surirradiés dans le dossier de radiothérapie de l'hôpital d'Epinal dévoilé le 6 mars 2007 !
En effet, l'Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) avait rapporté qu'un accident de radiothérapie avait conduit au surdosage de 24 patients irradiés pour cancer de la prostate à l'hôpital Jean Monnet d'Epinal. Selon le rapport de l'ASN, cet événement qui est survenu entre le 6 mai 2005 et le 1er août 2005 constitue le plus important accident impliquant des rayonnements ionisants en France. Actuellement 5 patients en sont déjà morts.
Après enquête du ministère de la Santé, on apprit le 7 septembre 2007 que les autorités ont menti à la population !

En fait, 400 patients ont été surirradiés durant un traitement du cancer de la prostate entre 2001 et novembre 2006. Quelques 300 autres patients ayant subi une surirradiation de 7% entre juillet 1999 et juillet 2000 sont "tous individuellement contactés et se voient proposer une consultation et un suivi médical", a indiqué le ministère de la Santé.
Mais ce sont au total 4500 personnes traitées à l'hôpital d'Epinal pour différents cancers qui ont reçu des surdoses, pour l'essentiel comprises entre 3.5 et 5%, depuis le dysfonctionnement de l'appareil en 1989, a indiqué le directeur de l'ARH-Lorraine, Jean-Yves Grall.

"L'affaire d'Epinal est plus grave que prévu", a reconnu vendredi la ministre de la Santé.

"J'ai constaté une erreur systématique de paramétrage d'un logiciel maison à partir de 1989", a expliqué lors d'une conférence de presse de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) de Lorraine à Nancy le radiophysicien Alain Noël, qui a servi d'expert dans cette affaire. "On constate que cette erreur a pris fin en juillet 2000, sans rien qui permette d'expliquer ce qui a amené à en prendre conscience ou à la corriger", a poursuivi le radiophysicien.

Les 4500 surirradiés recensés le 7 septembre relèvent d'un autre type d'erreur, qui n'a pas de lien avec la première affaire, selon Alain Noël. L'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) a été chargé de piloter une évaluation des conséquences cliniques possibles pour ces patients. L'enquête est toujours en cours.
L'hôpital synonyme de danger public ?

Après les contaminations par le SIDA et les risques d'infections diverses (toujours d'actualité), je ne sais pas ce que vous en pensez, mais subir une intervention médicale dans un hôpital français ne me rassure pas du tout, et depuis quelques années déjà. Ce laisser-aller semble aujourd'hui contaminer la Belgique...
Et qu'en est-il en Allemagne, au Luxembourg, en Suisse ou en Angleterre ? On en parle pas. Or statistiquement, il doit également se produire des incidents en radiothérapie. Dans ces pays, qui pense à informer les éventuelles victimes ? Personne ! Cela nuirait-il à l'image de l'hôpital ?

Il est temps que le ministère de la Santé de nos pays respectifs reprenne les choses en main et exige des audits de sécurité opérationnelle dans toutes les installations manipulant le "petit nucléaire".

Il apparaîtra certainement dans les conclusions des auditeurs - comme cela a toujours été le cas - que les opérateurs doivent être mieux formés, parfois mieux encadrés et que les mesures de sécurité doivent être améliorées. Faites passer le mot.

Ce n'est pas pour le plaisir d'effectuer des contrôles ou sanctionner, mais il en va de la sécurité des patients, c'est-à-dire de vous et moi ou des membres de votre famille !

Pour plus d'information sur les risques associés au nucléaire, consultez la Liste des incidents, accidents et délits qui ont eu lieu dans le monde depuis 1944. Cette liste est édifiante et devrait faire réfléchir nos autorités.